Os dentes do siso, também conhecidos como terceiros molares, são os últimos dentes a se desenvolverem na arcada dentária, geralmente entre os 17 e 25 anos. Eles são remanescentes da evolução humana, em um tempo em que a dieta era composta por alimentos mais duros e fibrosos, demandando uma arcada mais larga e robusta. No entanto, com as mudanças na dieta e na evolução da mandíbula humana, a maioria das pessoas não possui espaço suficiente para acomodar adequadamente os dentes do siso, o que pode levar a diversas complicações.

A extração dos dentes do siso é um dos procedimentos mais realizados na cirurgia bucomaxilofacial e, embora seja frequentemente recomendada, a decisão pela extração ou manutenção dos dentes do siso deve ser baseada em uma avaliação clínica criteriosa. Existem indicações claras para a remoção desses dentes, mas também há situações em que a extração pode não ser recomendada, ou até mesmo contra indicada.

Neste artigo, vamos abordar detalhadamente as principais indicações e contra indicações para a extração dos dentes do siso, oferecendo uma visão completa sobre os fatores que influenciam essa decisão no contexto da prática odontológica.

Indicações para a Extração dos Dentes do Siso

As indicações para a remoção dos dentes do siso podem ser amplas, variando de casos de patologia evidente a medidas preventivas para evitar complicações futuras. A seguir, discutiremos as principais situações em que a extração é recomendada.

1. Impactação dos Dentes do Siso

Uma das principais indicações para a extração dos dentes do siso é a impactação. Quando eles não têm espaço suficiente para erupcionar corretamente, eles podem ficar parcial ou completamente impactados. Isso pode levar a uma série de problemas, incluindo:

• Infecção: A impactação pode causar infecções repetidas, como a pericoronarite, uma inflamação do tecido mole que circunda o dente do siso parcialmente erupcionado. Pacientes com infecções recorrentes são candidatos à extração, pois a inflamação crônica pode comprometer o tecido adjacente e até mesmo a saúde geral.
• Dor e Desconforto: O dente do siso impactado pode exercer pressão sobre os dentes vizinhos e os tecidos circundantes, resultando em dor severa e, em alguns casos, até em desalinhamento dentário.
• Cistos Dentários: Eles são impactados podem estar associados ao desenvolvimento de cistos odontogênicos, que podem comprometer a estrutura óssea, deslocar dentes e aumentar o risco de fraturas na mandíbula.

2. Dificuldade de Higienização

Mesmo que os dentes do siso erupcionem completamente, sua localização no fundo da boca dificulta a higienização adequada. A remoção desses dentes pode ser indicada em pacientes que apresentam cáries frequentes ou gengivite nos dentes adjacentes, uma vez que a presença dos dentes do siso pode comprometer a saúde bucal ao criar áreas de difícil acesso para escovação e uso do fio dental.

3. Cáries Extensas e Doenças Periodontais

Dentes do siso que apresentam cáries extensas, que não podem ser restauradas de maneira satisfatória, são frequentemente indicados para extração. Devido à sua posição posterior, muitas vezes o acesso para restaurações é limitado, e o tratamento pode não ser viável. Além disso, dentes do siso com doenças periodontais avançadas também podem ser extraídos para prevenir a progressão da periodontite para os dentes adjacentes.

4. Ortodontia e Planejamento Protético

Em muitos casos, a extração dos dentes do siso é recomendada como parte do tratamento ortodôntico. Isso se deve ao fato de que os dentes do siso podem causar pressão nos dentes anteriores, contribuindo para o apinhamento dental, principalmente após a remoção de aparelhos ortodônticos. Além disso, na fase de planejamento para reabilitações protéticas, como pontes e próteses parciais, a presença dos dentes do siso pode interferir, tornando sua extração necessária para otimizar o espaço disponível e garantir a estabilidade da prótese.

5. Fraturas e Traumas

Dentes do siso que sofreram fraturas devido a traumas ou por estarem em uma posição vulnerável na cavidade oral podem ser indicados para remoção, especialmente quando essas fraturas afetam a polpa dentária ou quando comprometem a integridade estrutural do dente, tornando a sua restauração inviável.

Contraindicações para a Extração dos Dentes do Siso

Apesar das inúmeras indicações para a extração dos dentes do siso, existem situações em que a remoção desses dentes pode ser contraindicada. A avaliação detalhada da saúde sistêmica do paciente, bem como das condições locais dos dentes do siso, é fundamental para garantir que a extração não cause mais malefícios do que benefícios.

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1. Dentes do Siso Assintomáticos e Bem Posicionados

Em alguns casos, os dentes do siso podem estar completamente erupcionados, bem posicionados e assintomáticos. Nesses pacientes, a extração dos dentes do siso pode não ser necessária, especialmente se o paciente conseguir manter uma boa higienização e monitoramento constante por meio de consultas regulares ao dentista. A remoção profilática de dentes assintomáticos tem sido debatida na literatura, e a decisão deve ser baseada na avaliação individual de cada caso.

2. Condições Sistêmicas Graves

Pacientes com condições sistêmicas graves, como doenças cardíacas descompensadas, diabetes não controlada ou comprometimento imunológico severo, podem ter contraindicação para a extração dos dentes do siso. A cirurgia odontológica pode representar um risco aumentado para esses pacientes, e o cirurgião-dentista deve avaliar cuidadosamente o risco-benefício da extração. Em alguns casos, é preferível adiar o procedimento ou optar por tratamentos menos invasivos até que a condição sistêmica esteja controlada.

3. Proximidade com Estruturas Anatômicas Sensíveis

A proximidade dos dentes do siso com estruturas anatômicas importantes, como o nervo alveolar inferior ou os seios maxilares, pode representar um risco significativo durante a extração. Radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas são essenciais para avaliar o posicionamento dessas estruturas em relação ao dente do siso. Se houver alto risco de danos ao nervo alveolar inferior ou perfuração do seio maxilar, a extração pode ser contraindicada, ou procedimentos alternativos, como a odontosecção, podem ser considerados.

4. Gravidez

Durante a gravidez, especialmente no primeiro e terceiro trimestres, a extração dos dentes do siso deve ser evitada, a menos que seja absolutamente necessária. O procedimento cirúrgico, o uso de anestésicos e a exposição a raios-X podem representar riscos para o desenvolvimento do feto, e o desconforto cirúrgico pode ser exacerbado pelas alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez.

5. Osteoporose e Uso de Bifosfonatos

Pacientes com osteoporose que utilizam bifosfonatos, tanto por via oral quanto intravenosa, estão em maior risco de desenvolver osteonecrose dos maxilares após procedimentos cirúrgicos dentários, como a extração dos dentes do siso. Nesses casos, a indicação para a extração deve ser cuidadosamente considerada, e em muitos casos, pode ser preferível a manutenção do dente, desde que não haja complicações sérias.

6. Idade Avançada

A idade do paciente também é um fator importante a ser considerado ao decidir pela extração. Em pacientes idosos, a recuperação pós-operatória tende a ser mais lenta, e o risco de complicações, como infecção e atraso na cicatrização, aumenta significativamente. Além disso, em pacientes com mais de 40 anos, a remoção dos terceiros molares pode ser tecnicamente mais desafiadora devido à maior densidade óssea e à presença de raízes mais calcificadas e complexas. Nesses casos, se os dentes estão assintomáticos e não representam riscos para a saúde bucal do paciente, a extração pode ser desaconselhada.

7. Anquilose

A anquilose é uma condição em que o dente se funde ao osso alveolar, tornando sua extração extremamente difícil e arriscada. Nos casos de anquilose dos terceiros molares, o risco de fratura óssea durante a remoção é elevado, e a cirurgia pode causar danos significativos à mandíbula ou ao maxilar. A remoção de dentes anquilosados requer uma abordagem cuidadosa, e em alguns casos, a extração pode ser contraindicada se os riscos superarem os benefícios potenciais.

8. Dificuldade de Acesso Cirúrgico

Em situações onde os molares estão localizados em uma posição de difícil acesso ou quando há limitações anatômicas que dificultam a abordagem cirúrgica, a extração pode ser contraindicada. A decisão de não remover esses dentes, no entanto, deve ser acompanhada de um plano de acompanhamento regular para monitorar o desenvolvimento de possíveis complicações, como cáries, infecções ou cistos.

9. Coagulopatias e Uso de Anticoagulantes

Pacientes com distúrbios hemorrágicos ou que utilizam medicamentos anticoagulantes também apresentam contraindicações relativas para a extração dos terceiros molares. A cirurgia nesses casos pode resultar em hemorragias graves e dificuldades na cicatrização. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico, é essencial que o cirurgião-dentista trabalhe em conjunto com o médico do paciente para avaliar o risco e, se necessário, ajustar a medicação anticoagulante de forma temporária.

10. Tratamento Oncológico com Radioterapia

Pacientes que estão em tratamento oncológico e que receberam radioterapia na região da cabeça e pescoço estão em maior risco de desenvolver osteorradionecrose após procedimentos cirúrgicos dentários. Nesses casos, a extração pode ser extremamente arriscada, e o cirurgião-dentista deve considerar tratamentos alternativos ou menos invasivos sempre que possível. A decisão de remover os terceiros molares em pacientes com histórico de radioterapia deve ser precedida de uma análise criteriosa da densidade óssea e da vascularização da região.

Avaliação Pré-operatória para a Extração

A avaliação pré-operatória é um passo crucial para determinar se a extração dos terceiros molares é a melhor opção para o paciente. Esta avaliação deve incluir exames clínicos e radiográficos detalhados, além de uma análise abrangente do histórico médico do paciente. O exame clínico envolve a avaliação do posicionamento dos dentes, a presença de sinais de infecção, inflamação ou outras complicações locais.

Já os exames radiográficos, como a radiografia panorâmica e, em alguns casos, a tomografia computadorizada (TC), são essenciais para determinar o grau de impactação do dente, sua proximidade com estruturas anatômicas importantes e o formato das raízes. A tomografia é particularmente útil para avaliar a relação entre os molares e o nervo alveolar inferior, ajudando a prevenir complicações neurológicas, como a parestesia, após a cirurgia.

Além disso, a análise do histórico médico do paciente é fundamental para identificar possíveis contra indicações, como doenças sistêmicas, uso de medicamentos anticoagulantes, presença de distúrbios hemorrágicos ou condições que comprometam a cicatrização. Em muitos casos, a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar, envolvendo o cirurgião-dentista, o médico do paciente e outros profissionais de saúde, pode ser essencial para garantir uma cirurgia segura e eficaz.

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Procedimento Cirúrgico

A extração pode variar em complexidade, dependendo do grau de impactação, do posicionamento do dente e das condições anatômicas locais. Em casos de extração simples, em que o dente está completamente erupcionado e bem posicionado, a remoção pode ser realizada de forma rápida e com menor risco de complicações.

No entanto, em casos de impactação parcial ou total, a remoção pode se tornar mais desafiadora, exigindo a realização de osteotomia (remoção de parte do osso circundante) e odontosecção (divisão do dente em segmentos para facilitar a remoção). Nesses casos, o uso de técnicas minimamente invasivas e instrumentos cirúrgicos adequados pode minimizar os riscos de fraturas ósseas e lesões a estruturas adjacentes.

A anestesia utilizada para a remoção pode ser local ou geral, dependendo da complexidade do caso e da preferência do paciente e do profissional. A anestesia local é mais comum em extrações simples, enquanto a anestesia geral pode ser indicada em casos mais complexos, ou quando o paciente apresenta grande ansiedade em relação ao procedimento.

Cuidados Pós-operatórios

O pós-operatório requer atenção cuidadosa por parte do cirurgião-dentista, assim como por parte do paciente. Entre as recomendações mais comuns estão:

• Controle da Hemorragia: É importante orientar o paciente sobre o uso de compressas de gaze para controlar a hemorragia nas primeiras horas após a cirurgia. A coagulação adequada é essencial para prevenir complicações, como o desenvolvimento de alvéolo seco, uma condição dolorosa causada pela perda do coágulo sanguíneo.
• Cuidados com a Dieta: Orientar o paciente a evitar alimentos quentes e de difícil mastigação nas primeiras 24-48 horas é essencial para garantir a cicatrização adequada e minimizar o risco de traumas no local da extração.
• Higiene Oral: A manutenção de uma boa higiene oral é fundamental, mesmo após a cirurgia. O paciente deve ser orientado a realizar a higienização cuidadosa da boca, evitando o local da cirurgia nos primeiros dias, mas mantendo a escovação suave das áreas circundantes.
• Medicação: O uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios é comum após a extração, e o paciente deve ser informado sobre a importância de seguir as instruções de medicação conforme prescrito para minimizar a dor e o inchaço pós-operatório.

Conclusão

A remoção dos terceiros molares é um procedimento comum na prática odontológica, mas a decisão de extraí-los deve ser cuidadosamente ponderada com base nas indicações e contra indicações. A impactação, a dificuldade de higienização e as doenças periodontais são alguns dos principais motivos que justificam a extração, enquanto condições sistêmicas graves e a proximidade com estruturas anatômicas sensíveis podem contraindicar o procedimento.

Cada caso deve ser avaliado de maneira individualizada, levando em consideração os fatores clínicos, radiográficos e sistêmicos do paciente. A avaliação pré-operatória detalhada e o acompanhamento pós-operatório são essenciais para garantir o sucesso do procedimento e a recuperação do paciente, minimizando os riscos de complicações.

Com a evolução das técnicas cirúrgicas e dos métodos de imagem, o manejo dos terceiros molares tem se tornado cada vez mais seguro e eficiente, mas a decisão de extraí-los ou não deve sempre ser pautada por um critério clínico rigoroso, considerando tanto os benefícios como os riscos envolvidos no procedimento.

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